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城乡一体化发展应首先破解农村乡镇看病难
2018-03-09 16:55     中国发展网

中国发展网 3月9日 记者宋璟报道  全国人大代表、南通大学附属医院副院长刘璠在两会期间提交了关于完善基层医疗服务体系助推城乡一体化发展的建议。

刘璠介绍,大力发展基层医疗,让城乡居民共享优质的公共卫生服务,是城乡一体化发展的应有之举。近年来,全国基层医疗卫生服务体系建设取得明显成效,基本形成了较为完善的城乡基层医疗卫生服务网络,为保障人民健康发挥了重要作用,但在具体实践过程中,仍然存在一些不容忽视的问题,基层医疗服务能力与群众需求之间的矛盾比较突出。

刘璠以南通为例介绍做了以下介绍:

一、基层公共医疗卫生服务体系建设的基本情况

经过多年的建设与发展,我市基层公共医疗卫生服务体系日趋健全、服务质量不断提升。

(一)乡镇卫生服务体系得到重构和完善。

按照新一轮医改“维护公共医疗卫生公益性”的要求,各地通过资产回购、股权流转、新建扩建等方式,因地制宜推进乡镇卫生院建设,启东、通州、海门三个市(区)于2011年实现政府办乡镇卫生院全覆盖;海安、如东于2012年底基本实现政府办乡镇卫生院全覆盖。启东、通州等地结合行政区划调整,将非政府所在地卫生院重组为分院,确保公益性卫生资源的合理利用,支持部分改制医院达标晋级、做大做强,有效调动社会办医积极性,以“政府办”为主体,“社会办”为补充的乡镇卫生服务体系日趋完善。  

(二)基层医疗卫生机构运行活力不断增强。

一是完善绩效考核。做好岗位优化设置、全员竞争上岗、人员分流安置等基础工作,强化绩效考核和分配激励功能,探索形成了以完成任务有效工时为主要依据的内部绩效考评机制。二是转变服务模式。在政府办乡镇卫生院推行健康管理团队服务,在社区卫生服务中心统一实施家庭医生制度,广大群众切实感受到基层医改带来的便利与实惠。三是拓展服务领域。开展“数字化”预防接种、儿童保健门诊建设,推进免费婚检“一站式服务”,实施慢病社区干预项目等,拓展了公共卫生服务内涵与外延。对民办乡镇医院和社区卫生服务中心,按不低于50%的比例配备使用基本药物,并参考乡镇卫生院补助标准实行购买服务,让群众得到了更多实惠。

(三)农村医疗卫生服务网底建设成效显著。

一是推动财政补偿制度化。综合考虑乡村医生和当地村干部收入水平以及辖区服务人口等因素,科学测算、合理确定村卫生室实施基本药物制度补助经费,足额纳入财政预算,逐年有所增长,定期考核发放。二是实行乡村管理一体化。乡村医生竞争上岗、村卫生室药械配备、财务收支等,由乡镇卫生院扎口管理,并逐步由乡镇卫生院直接领办。目前,全市村卫生室建设达标率、示范化率分别达到100%和95%,乡镇卫生院领办率为69.62%。三是注重乡村医生队伍建设规范化。通过定向委培、在职教育等方式,不断优化乡村医生人才结构;落实村卫生室财政补助、一般诊疗费及医保补偿政策,努力拓宽乡村医生收入来源;帮助乡村医生统一参加企业职工养老保险,资助其参加医疗责任保险,建立医疗风险互助分担机制,全市乡村医生养老保险、医疗责任保险覆盖率分别达到96.62%和100% 。

(四)基层卫生机构服务条件逐步优化。

一是做强县级龙头。12所县级医院全部建成较高水平的二级甲等(以上)医院,县级专业公共卫生机构均已基本达到国家规定建设标准。常见病、多发病和部分疑难疾病均能在县域内得到及时救治。二是夯实镇村基础。全市政府办乡镇卫生院标准化达标率达80%,村卫生室建设达标率95%以上,已建成省级示范乡镇卫生院24家、示范村卫生室20家、示范社区卫生服务中心18个,基层医疗卫生机构信息管理系统实现全覆盖。三是健全人才队伍。通过转岗培训、定向招聘、对口支援等多种形式,努力提高基层卫技队伍素质能力,共有4572名基层医务人员接受了全科医学知识规范化培训,有70%的乡村医生通过中专学历补偿教育。政府办乡镇卫生院,取得高级职称的442人、中级职称的2128人。

二、基层医疗卫生服务体系建设面临的困难和问题

受经济发展水平等因素的制约,基层医疗卫生服务体系建设受到一定的影响,离群众的现实期待还有一定距离。主要问题:

(一)对基层医疗卫生服务体系建设的重视程度不够。

2009年,中共中央、国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号文件),对各级政府加强医药卫生事业发展的责任已经作了明确要求。但部分县(市、区)重经济建设,轻卫生事业发展,对基层医疗卫生服务体系建设的思想认识还不足,把基层医疗卫生服务体系建设当作卫生部门的事,没有充分认识到发展卫生健康事业,对经济发展和社会进步具有巨大的推动作用。因而在思想认识、发展观念上存在差距,缺乏长远的发展规划和投入机制、保障机制,制约了基层医疗卫生服务体系的建设发展和医药卫生体制改革的推进。

(二)基层医疗卫生服务体系建设资金投入不足。

2002年,全市乡镇卫生院均改制为民营,改制后地方财政不再对基层医疗机构投入资金,绝大多数民营经营者未对医院投资改造,致使我市的基层医疗卫生机构建设总体水平低于徐州、淮安等苏北地区(徐州、淮安地区的基层医疗机构争取到了省政府财政的转移支付,当地财政先后进行了两轮的投入)。近年来,我市对农村卫生的投入有所增加,但有的县(市、区)由于基础设施建设历史欠帐较多,设备配备不足,部分卫生院连一些必备的常规性医疗设备都未能配置到位,有的虽已配备,但陈旧老化,致使部分基层医疗卫生服务体系建设与国家和省市规定的标准和要求还存在一定差距。

(三)基层医疗卫生资源配置不平衡。

目前,城乡之间、地区之间卫生资源分布差距较大,医疗卫生机构在卫生技术人员的数量和素质、基础设施、设备配置等方面城乡之间存在明显差距。先进的医疗仪器设备和技术、高级卫生专业人员主要集中在城市医院, 而农村卫生资源匮乏,卫生技术人才严重不足业务素质相对较低。而近年来实施的大型医院支援基层医院,实效有待增强。形式上各基层医疗卫生机构都接受上级医院的支援,但不少公立医院医生以直接代替基层医务人员提供服务的方式开展支援,而不是通过传、帮、带等形式帮助基层医疗卫生机构提高技术和管理水平,支援效果有待增强。另外,部分大医院医务人员未真正下沉到基层开展支援。卫生资源配置的严重失衡,致使基层医疗远远不能满足人们对基本卫生服务的需求,造成大医院拥挤不堪、小医院和社区卫生服务站门口冷清的现状。

(四)基层专业卫生技术人才严重不足。

乡镇卫生院改制为民营性质后,乡镇骨干卫技人才严重流失,致使基层医疗卫生机构人才青黄不接,专业技术人才结构和梯度均不合理,很数基层医院连值班运转都存在一定困难,只能通过退休返聘等办法暂时解决,基层医务人员务实进修、转岗培训等也因人员紧缺难于有效落实。同时,乡村医生队伍严重老化,通州区乡村医生中超过60岁的占54﹪,启东市乡村医生中超过60岁的占86﹪,较多村社区卫生服务站只能返聘退休乡村医生。乡村医生待遇偏低、身份尴尬、发展受限等问题,更使应届毕业生望而却步,目前乡村医生学历结构普遍偏低,大专以上学历人员寥寥无几,中专学历仅占9.8﹪。原来农村民办教师已转为公办教师,乡村兽医也转为公办,享受基本医疗保险和养老保险,而乡村医生没有养老金或养老保险待遇较低。个别地区乡村医生因养老待遇问题频频上访,造成新的不稳定因素。乡村卫生队伍结构老化、文化程度偏低和后继无人的现状已严重制约农村卫生事业的健康发展。

(五)城乡二元的医疗保障体系亟待整合。

目前,南通城市实行职工基本医疗保险和居民医疗保险制度,农村实行新型农村合作医疗制度,分别由人社局、卫生局管理。管理模式上,两者资金筹措、审核补偿、医疗服务监管等程序基本相同,但属于不同部门管理,浪费了人力、物力、财力。筹资水平上,市区在职职工医疗保险每人每年平均近4000元,而居民医保和合作医疗分别只有600元和400元左右。保障水平上,职工基本医疗保险的住院补偿率在85%左右,而居民基本医疗保险和新农合的住院补偿率则仅为70%和55%左右。此外,一些基层医疗机构与医疗保险经办服务网络存在脱节,由于缺少设备和专门人员,很多社区卫生服务站看病不能直接划卡报销,只能自己垫付以后再到医保申请报销,程序繁琐,这也是居民不选就近的社区卫生服务站就诊的因素之一。为此,提升基层医疗卫生服务能力的问题提出几点建议。

针对上述问题,刘璠表示,建立覆盖城乡的基本医疗服务体系,满足城乡居民基本医疗公共医疗卫生服务需求,是保障和改善民生的重要内容,也是城乡经济社会发展一体化的要求。

对如何提升基层医疗卫生服务能力,他提出以下几点建议。

(一)突出认识统领作用,建立基层医疗卫生服务体系组织保障机制。

各级党委、政府应统一认识,统筹地方经济社会发展,切实把加强基层医疗卫生服务体系建设纳入经济和社会发展总规划、干部政绩和年度工作目标考核体系,尤其是要把社区卫生服务机构和乡镇卫生院、村卫生室建设列入民生工程重要考核指标,加大考核权重。同时,从思想上高度重视,组织上加强领导,政策上大力支持,深入基层,加强指导,着力解决制约基层医疗卫生服务体系长远建设和医药卫生体制改革中的重点难点问题,进一步促进全市卫生事业的可持续发展。

(二)强化政府主导作用,完善基层医疗卫生服务体系经费投入机制。

一是加大基础设施建设投入。各级政府要加大对卫生事业的投入,按照《江苏省基层医疗卫生服务体系建设与发展规划》要求,核定基层医疗卫生机构的基本建设经费、设备购置经费等,使硬件设施达到国家和省级卫生行政部门规定的标准,切实改善人民群众就医条件。

二是提高基层医务人员的待遇。医务工作任务重、职业风险大、社会期望值高,提高基层医务人员的福利待遇,让他们的劳动价值得到合理体现,才能吸引更多人才到基层卫生机构工作,保障基本队伍稳定。尤其要重视精神病等特殊病种卫生工作人员的待遇问题,要加强对他们的职业保护,给予适当的津贴。切实解决村医养老待遇问题,有条件的县(市、区),可比照村干部的养老待遇,为村医购买社会养老保险,资金由“财政拨一点,乡镇给一点,个人出一点”的方式解决,以解决乡村医生的后顾之忧。

三是加大城乡医疗保障经办管理服务网络投入。方便群众就近就医,需要根据公民分散居住的特点,建立医保报销服务网络,把管理服务触角延伸到街道社区和村镇。因此,应逐步在医保报销信息化、网络化建设等方面进行经费和人员投入,以健全覆盖全面、优质便捷的医保公共服务体系。

(三)创新管理模式,构建基层医疗卫生服务网络科学运行机制。

一是完善医务人员绩效考评机制。将岗位职责、医疗服务质量、医德医风等纳入医院绩效考核内容,绩效考核同收入、岗位、晋升等结合起来,逐步建立重实绩、重贡献,向优秀人才和关键岗位倾斜的收入分配激励机制。

二是完善基层医疗卫生机构运行机制。不断完善城市三级医疗卫生服务网络和农村三级医疗卫生服务网络,建立长期稳定的上下联动、分工协作机制,逐步形成基层首诊、急慢分治、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。指导城市大医院与县级医院、县级医院与乡镇卫生院通过对口支援、临床示教、手术带教、远程医疗等多种形式,帮助基层医院提高救治能力,放大优质资源的辐射作用。

三是适时建立区域性医疗卫生联合体。加快实施“智慧卫生工程”,加快建设心电、影像、病理、临检等区域诊断中心和远程会诊系统,促进大型设备资源共建共享,提高现有医疗资源利用效率,待时机成熟时,构建以三级综合性医院为龙头,由若干个三级医院、二级医院和社区卫生服务中心组成的区域性医疗卫生联合体。在组建联合体的同时,实施居民选择联合体定点就医,医保以联合体为单位按定点人数总额预付,拉开不同级别医疗机构的收费标准和医保报销比例。

(四)确立人才核心作用,建立基层医疗卫生服务人才引进和培养机制。

一是强化规划导向。各级政府要着手对所在地区基层卫生专业人员状况作深入调研,摸清本地区专业人员情况,参照《江苏省基层医疗卫生服务体系建设与发展规划》的人员配备标准,核实缺编人员,编制基层医疗专业人才队伍建设的中、长期发展规划。

二是强化政策支持。政府应尽快研究出台各种稳定和发展基层医疗人才队伍的政策。实施人才服务基层激励政策。对长期在基层医疗卫生机构服务的卫生技术人员,在职称晋升、聘任、业务培养、待遇等方面给予适当倾斜;要给基层医疗机构扩编,将取得执业(助理)医师资格的村医纳入乡镇卫生院编制;对基层医疗卫生技术人员的工作量、出勤率、服务态度、服务质量、群众满意度实行绩效考核,予以奖惩。建立灵活的人才引进机制。核定一定数量全额拨款事业编制和奖项,专门用于卫生系统优秀人才的引进和储备。简化人才引进手续,对急需引进的高层次医务人才,降低门槛,适当放宽学历和年龄限制。畅通人才引进“绿色通道”:对急缺的特殊岗位人才,可采取降低开考比例的政策公开招录,在招录过程中,给卫生行政部门和基层医院更多的发言权,切实解决“招不到人”和“招到的人不能用”的问题。推行灵活的人才培养机制。首先,建立人才培训机制。以我市高等院校、重点医院为依托,建立卫生人才培训基地,定期为基层医疗卫生机构定向培养全科医生和医疗设备技术人员,政府应在培训经费、学员学费等方面给予适当照顾。其次,建立特殊培养机制。参考我市定向师范生培养方式,采用“定向招生(提前招生)、定向培养、协议就业、解决编制、免收学费、提供生活费”的方式,吸引优秀高、初中毕业生报考,毕业后进入基层医疗卫生人员队伍。再次,建立结对帮扶机制。市、县两级医院加强对基层医疗卫生机构的技术指导,分期分批安排基层医生到市、县两级医院进行岗位培训、临床实践,提高业务水平。

(五)整合医疗保障模式,逐步建立城乡一体、待遇公平的医疗保障服务机制。

医疗保障是基层医疗服务体系的有机组成部分,离开医疗保障,提高基层医疗服务能力无从谈起。近年来,我市实行了由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这一保障系统的实施,使农民获得了一定看病资金保障,但部分农民看不起病的问题依然存在。因此,建议在目前财政支出不足的情况下,在原有的新农合医疗保障的前提下,增加弱势群体看病费用的补贴,这样,确保所有公民享受“公共卫生服务产品”。

随着我市经济的进一步发展,逐渐把城市与乡村、城镇居民与农村居民的医疗保障作为整体,统筹谋划、综合研究,通过政策调整和完善,改变医疗保障城乡二元结构,实现城乡医疗保障在政策上一致、待遇上的平等(苏州已经实施)。同时,逐渐将目前多种管理模式调整为统一、标准的管理模式,整合现有的管理服务资源,由政府设立统一的管理服务机构,建立完整专业的管理系统,实行规范标准的操作流程,以简化管理程序、减少管理成本,提高管理效率。使整个城乡医疗保障全面、协调、可持续发展。

【责编:宋璟】