中国发展网 4月1日，医政医管局发公告称，为进一步指导各地做好当前新冠肺炎重型、危重型患者救治工作，提高治愈率、降低病死率，全国新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组在总结疾病特点和临床诊疗经验基础上，对新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案进行了修订，增加了中医治疗内容，形成了《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行 第二版）》。

内容包括临床预警指标、治疗措施和转出重症病房的标准等。其中包括治疗原则、氧疗与呼吸支持方案、循环监测与支持等，以及中医治疗方案。内容更加细化，可操作性更强。

治疗原则

卧床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡；及时进行氧疗及机械通气等生命支持措施，预防和治疗并发症；治疗基础疾病；预防继发感染。总之，使患者在最可能有效的生命保障状态下，渡过重症期病程。

氧疗与呼吸支持方案

（1）低氧血症患者，PaO2/FiO2在 200-300mmHg。

1）应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。建议鼻导管氧流量一般不超过 5L/分；面罩氧疗氧流量一般 5-10L/分。

2）经鼻高流量氧疗（HFNC）：当患者接受鼻导管或面罩吸氧后 2 小时，呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗。经以上高流量氧疗支持 2 小时，如氧合指标无改善或进一步恶化，应改为无创机械通气（NIV）或有创机械通气。

（2）低氧血症患者，PaO2/FiO2在 150-200 mmHg。

首选 NIV 治疗。此类患者使用无创机械通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1-2 h）病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。

（3）低氧血症患者，PaO2/FiO2小于 150 mmHg。

1）有创机械通气。实施肺保护性机械通气策略，即小潮气量 (4-6ml/kg 理想体重)和低吸气压力(平台压<30cmH2O)进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤；应评估肺可复张性，依据最佳氧合法或 FiO2-PEEP 对应表（ARDSnet 的低 PEEP 设定方法）设定PEEP。

2）肺复张。有创机械通气 FiO2高于 0.5 才可达到氧合目标（或符合中重度 ARDS 标准）时，可采取肺复张治疗。肺复张前，需做可复张性评价，评价手段包括超声、P-V 曲线、电阻抗成像（EIT）等。

3）俯卧位。PaO2/FiO2 持续低于 150mmHg，应考虑实施每日 12 小时以上俯卧位通气。4）有创机械通气撤离。患者经治疗后若氧合指标改善（PaO2/FiO2 持续大于200mmHg），且神志清醒、循环稳定，可考虑启动评估撤机程序。

（4）体外膜肺氧合（ECMO）。

1）ECMO 启动时机。当保护性通气和俯卧位通气效果不佳，且符合以下条件，应尽早考虑评估实施 ECMO：

在最优的通气条件下（FiO2≥0.8，潮气量为 6 ml/kg 理想体重，PEEP≥10 cmH2O，且无禁忌证），并符合以下之一：

a)PaO2/FiO2＜50 mmHg超过3h；

b)PaO2/FiO2＜80 mmHg超过6h；

c)FiO2 1.0，PaO2/FiO2＜100 mmHg；

d)动脉血pH＜7.25 且PaCO2＞60 mmHg超过6h，且呼吸频率＞35次/分；

e)呼吸频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压>30cmH2O；

f)合并心原性休克或者心脏骤停。

2）ECMO禁忌证。

合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下（FiO2＞0.9，平台压＞30 cmH2O），机械通气超过7天；年龄大于70岁；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。

3）ECMO治疗模式的选择。

推荐选择 VV-ECMO 模式。当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心原性休克，以决定是否需要 VA-ECMO 的模式。

循环监测与支持

1）遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态（休克、收缩血压<90mmHg 或比基础血压降低 40mmHg，或需要使用血管收缩药物，严重心律失常等)时，应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克，改善组织灌注，并积极处理严重心律失常。

2）应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时，超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段，应予以积极采用。

3）血流动力学不稳定状态出现时，在容量管理上，应当努力保持满足组织灌注的最低血容量，以避免容量过负荷、加重肺损伤。即给予恰当容量复苏，必要时，使用常见的血管活性药物如去甲肾上腺素。由于肺部病变严重、呼吸支持条件较高，患者容易发生急性肺心病（ACP），应密切监测右心功能，使用改善氧合肺保护通气策略，以降低肺循环阻力。当患者合并心肌酶（特别是肌钙蛋白）或/和 BMP 显著升高，需要密切监测心脏功能，警惕出现心源性休克。

中医治疗

（1）参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》适用于重症和危重症的处方。

（2）《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》中推荐的处方。

（3）静脉用药

重症：血必净注射液 100ml 加生理盐水 250ml，每天 1 次，同时加用生脉注射液 100ml 加生理盐水 250ml，每天 1 次。

体温高于 38.5℃者：喜炎平注射液 100mg 加生理盐水250ml，每天 1 次。（注：用药后大便次数增加是用药的反应，有泻热分消的功效。）

危重症：血必净注射液 100ml 加生理盐水 250ml，每天 1 次，同时加生脉注射液 100ml 加生理盐水 250ml，每天 1 次。同时减少等量的液体，保证患者液体支持治疗，不增加容量，减轻肺水肿和心脏的负担。

高热不退者：安宫牛黄丸 1 丸，每天 1 次。休克者：加用参附注射液 100ml 加生理盐水 250ml，每天 1 次。

另外，第二版新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案中还列举了营养支持治疗、抗病毒治疗、人免疫球蛋白（IVIG）、恢复期血浆、糖皮质激素、抗细菌治疗等疗法，具体内容见如下链接。新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行 第二版）